Naam lid:

Dhr/Mevr:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Opzeggen per:
1 Oktober1 Januari1 April1 Juli

Wilt u zich volledig of voor een specifieke les? In het laatste geval, om welke les gaat het dan?

Opzeggen redenen:
Te duurVerhuizenBlessureAndere verenigingAnders nl

Anders namelijk

Eventuele vragen / oplossingen (optioneel)